Приложение №1
к Положению о проведении открытого регионального    конкурса-пленэра
«Мой край – Сморгонщина»           
(г Сморгонь) 	

ЗАЯВКА
на участие в открытом региональном конкурсе-пленэре 
«Мой край – Сморгонщина» 

1.	Ф.И.О. участника:________________________________________________ 
2.	Дата рождения:__________________________________________________ 
3.	Возрастная категория:____________________________________________ 
4.	Адрес учреждения образования, контактный телефон, e-mail:
________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
5.	Ф.И.О. учителя, с указанием контактных телефонов:
________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.	Творческие достижения участника: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«___»_________2018 года                               М.П.

Подпись руководителя
учебного заведения